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1.0 Contexte

1.1 Introduction

Le Système fédéral de traitement des demandes de soins de santé (SFTDSS) est le système automatisé qui traite les demandes de soins de santé présentées à trois ministères : Anciens Combattants Canada, ministère de la Défense nationale et Gendarmerie royale du Canada. Pour assurer l'administration de ce système vaste et complexe, Travaux publics et Services gouvernementaux Canada conclut un marché de services avec une compagnie d'assurance-santé privée, soit Croix Bleue Medavie, qui compte 170 000 fournisseurs de soins de santé autorisés à fournir des avantages et des services aux anciens combattants.

Des trois ministères, Anciens Combattants Canada est le plus important utilisateur, avec 87 % du volume total des demandes traitées. En 2010-2011, 13,5 millions de demandes présentées à Anciens Combattants Canada par plus de 100 000 anciens combattants admissiblesNote de bas de page1 ont été traitées, ce qui représente une valeur de plus de 640 millions de dollars. Ces demandes sont liées à deux programmes, soit le Programme des avantages médicaux et le Programme pour l'autonomie des anciens combattants.

Le Programme des avantages médicaux fournit aux anciens combattants les avantages et les services pour soins de santé dont ils ont besoin, grâce à quatorze programmes de choix (PDC), ce qui leur permet d'obtenir des avantages auprès du fournisseur de services de leur choix. Les services suivants sont offerts dans le cadre des quatorze PDC :

  • Aides à la vie quotidienne
  • Services d'ambulance/Déplacements à des fins médicales (DFM)
  • Services audiologiques
  • Services dentaires
  • Services hospitaliers
  • Services médicaux
  • Fournitures médicales
  • Soins infirmiers
  • Inhalothérapie
  • Médicaments sur ordonnance
  • Prothèses et orthèses
  • Services de santé connexes
  • Équipement spécial
  • Soins de la vue

Pour de plus amples détails sur les PDC et les dépenses annuelles qui s'y rattachent, voir l'annexe A.

Le Programme pour l'autonomie des anciens combattants (PAAC) est conçu pour aider les anciens combattants à rester en bonne santé et autonomes chez eux et dans leurs collectivités. À cette fin, le PAAC fournit une aide financière aux anciens combattants pour qu'ils obtiennent les services dont ils ont besoin. Le PAAC est adapté à leurs besoins individuels et est divisé en neuf « éléments de service » :

  • Soins personnels
  • Entretien ménager
  • Accès à des services de nutrition
  • Entretien du terrain
  • Services de santé et de soutien
  • Soins ambulatoires
  • Transport
  • Adaptations au domicile
  • Soins en foyer de soins infirmiers

En 2005-2006, Anciens Combattants Canada a procédé à une vérification interne du contrat relatif au SFTDSS. L'un des principaux objectifs de la vérification consistait à évaluer la pertinence des activités de l'Unité nationale des enquêtes; les résultats de la vérification ont permis de cerner plusieurs possibilités d'amélioration. En 2007, des modifications ont été apportées au contrat du SFTDSS. Une de ces modifications visait à revoir la facturation des ressources au sein de l'UNE. Avant la modification du contrat, ACC payait pour quatre ressources, en affectant des ressources supplémentaires, au besoin. Par suite de la modification apportée au contrat en 2007, 10 ressources ont été affectées à temps plein à l'unité, notamment des représentants de la direction, des enquêteurs et des analystes. De plus, on a tenu compte de toutes les recommandations formulées dans le cadre de la vérification interne du contrat du SFTDSS, menée en 2005-2006.

1.2 Aperçu de l'Unité nationale des enquêtes

L'Unité nationale des enquêtes (UNE) fournit des services d'enquête à plus de 170 000 fournisseurs de soins de santé autorisés de Croix Bleue Medavie. Cette unité fait partie de Croix Bleue Medavie, l'orientation étant fournie par ACC, le MDN et la GRC. L'UNE mène diverses activités pour veiller à ce que ses fournisseurs de soins de santé respectent les exigences, notamment les suivantes :

Activités d'établissement de profils

Il s'agit de diverses formes d'analyses de données utilisées pour lancer des enquêtes. L'établissement de profils vise avant tout les médicaments sur ordonnance dans le but d'analyser les transactions de montant élevé et les pratiques de facturation, afin de relever les possibilités de factures en double, de surfacturation ou même de fraude. Les résultats de cette analyse de données permettront de déterminer si une vérification par la poste ou une vérification sur place est nécessaire.

Lettres de vérification destinées aux clients

En 2010-2011, 21 000 lettres ont été envoyées par la poste aux anciens combattants pour vérifier auprès d'eux que l'avantage ou le service a été fourni. Si la réponse de l'ancien combattant à la lettre indique qu'il n'a pas reçu les biens ou les services ou que ces derniers ne correspondaient pas au prix indiqué sur les factures, l'UNE fera enquête et pourrait décider de procéder à une vérification par la poste ou à une vérification sur place.

Vérifications par la poste

Les lettres sont envoyées par la poste aux fournisseurs de services de santé pour leur demander de produire des documents supplémentaires à l'appui d'une demande présentée. Toute vérification par la poste nécessite l'approbation préalable d'ACC avant d'entreprendre le processus. Entre le 1er avril 2007 et le 31 mars 2011, 475 vérifications ont été effectuées par la poste; cependant, en 2009-2010 et en 2010-2011, un projet spécial d'envoi de 345 vérifications par la poste a été lancé afin de mener une enquête approfondie sur les écarts de facturation pour des piles d'appareils auditifs. Ce projet a permis de cerner des cas de recouvrement pour une valeur de plus d'un million de dollars.

Vérifications sur place

Dans certains cas, un enquêteur se rendra au bureau du fournisseur de soins de santé afin de rencontrer le personnel et d'examiner sur place les documents à l'appui. Ces vérifications sur place s'appliquent généralement aux fournisseurs au volume de demandes élevé. Toute vérification sur place nécessite l'approbation préalable d'ACC avant d'entreprendre le processus. Entre le 1er avril 2007 et le 31 mars 2011, 197 vérifications sur place ont été effectuées. Ces vérifications ont pour principal objectif de déterminer si des fonds ont été versés aux fournisseurs de soins de santé de manière inappropriée, mais elles peuvent également servir à d'autres fins. Ces vérifications constituent en outre une occasion d'éduquer les fournisseurs au sujet des exigences de facturation et des composantes du programme, et de créer un effet dissuasif en ce qui concerne la fraude, puisque les fournisseurs sont informés du fait que leurs pratiques de facturation font l'objet d'un examen.

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