3.1 Inscription des cliniques multidisciplinaires
3.1.1 Processus d’inscription
Lors de la conception du programme de cliniques multidisciplinaires (CMD), ACC a décidé d’adopter un processus d'inscription afin de créer une liste de cliniques qui utilisent une approche intégrée et collaborative pour le traitement de problèmes de santé complexes. À partir du moment où une CMD est inscrite, le personnel sur le terrain d'ACC peut aiguiller des vétérans à ces cliniques pour y obtenir des services intégrés.
ACC compte un certain nombre de politiques et de directives à l'appui qui portent sur l'inscription des CMD. Ces outils comprennent : une trousse de demande d'inscription, dans laquelle sont énoncées les attentes générales d'ACC à l'égard des CMD qui souhaitent s'inscrire; une entente relative aux demandes de règlement des fournisseurs, laquelle énonce les modalités de l'offre de services aux vétérans et de la facturation de ces services; et un document sur les exigences relatives aux fournisseurs d’une CMD, lequel fournit les exigences détaillées du programme de CMD aux demandeurs intéressés.
Les cliniques qui souhaitent s'inscrire envoient leur demande à l'entrepreneur du Service fédéral de traitement des demandes de soins de santé (SFTDSS) d'ACC, lequel examine les demandes pour s'assurer qu'elles sont complètes. Lorsque la trousse est complète, elle est soumise à l'examen de Gestion des programmes d’ACC. Le groupe Gestion des programmes examine les demandes pour déterminer si elles satisfont aux critères établis. Gestion des programmes transfère ensuite la décision (approuvée ou refusée) à l'entrepreneur du SFTDSS et ce dernier envoie la lettre de décision au demandeur. Dans le cas des cliniques approuvées, un numéro d’identification de fournisseur, aux fins de la facturation, est communiqué dans la lettre.
L'équipe de la vérification a examiné toutes les demandes d'inscription au cours de la période visée par la vérification pour s'assurer du respect des processus opérationnels établis. La vérification a révélé que, dans l'ensemble, le processus d'inscription avait été respecté. Des écarts légers ont été observés et portés à l'attention de Gestion des programmes par l'équipe de la vérification, aux fins d'amélioration de la qualité.
Même s'il existe des outils, une orientation et des politiques, le personnel a de la difficulté à prendre des décisions relatives à l'inscription. Sur papier, les critères d’admissibilité paraissent simples. En pratique toutefois, le personnel a de la difficulté à appliquer les critères et à déterminer si les demandeurs sont en fait des cliniciens qui offrent des services interdisciplinaires. De plus, les demandes présentées par les CMD sont de plus en plus complexes puisque ces dernières offrent une grande variété de traitements et modes de traitement. Le personnel chargé des programmes ne se sentait pas à l'aise de prendre des décisions concernant l'inscription des cliniques parce qu'il avait l'impression de ne pas avoir suffisamment de connaissances en médecine ou en santé mentale pour déterminer la pertinence des traitements proposés par les cliniques.
En raison de ces difficultés, le traitement des demandes d'inscription représente un effort important pour le personnel d'ACC. Le personnel a souvent eu besoin d'obtenir des renseignements supplémentaires ou des précisions auprès des cliniques requérantes pour s'assurer que tous les critères étaient respectés et veiller à ce que ceux-ci soient consignés. Par conséquent, certaines demandes n'ont pas été traitées en temps opportun. Un examen des dossiers des demandes traitées a permis de constater qu'il fallait en moyenne 98 jours pour rendre une décision relative à une demande d'inscription et, qu'en date du 31 décembre 2018, 55 demandes étaient en attente d’une décision relative à l’inscription. Ces demandes non traitées étaient en attente d'une décision depuis 156 jours en moyenne. Aux dires du personnel, le processus d'inscription est une procédure administrative frustrante aussi bien pour les demandeurs que pour le personnel, ce qui suggère que des améliorations sont nécessaires. L'équipe de la vérification a noté qu'une demande d'inscription avait été approuvée durant la période visée par la vérification.
Il est important de noter que des personnes et des cliniques peuvent présenter une demande de remboursement de services sans être inscrites auprès d'ACC en tant que CMD. Le cas échéant, les demandes sont traitées au titre du PDC 12. L'équipe de la vérification a cherché à cerner des fournisseurs potentiels qui présentaient des demandes remboursement au titre du PDC 12 sans être passés par le processus d'inscription des CMD. L'examen a permis de noter des cas où les cliniques semblaient offrir des services multidisciplinaires dans le cadre du PDC 12.
3.1.2 Surveillance
L'inscription d'une clinique est réalisée à un certain moment et il n'y a pas d'autres mécanismes pour s'assurer que les cliniques continuent de satisfaire aux exigences. Par exemple, ACC n'effectue ni surveillance ni mise à jour relativement aux changements de programmes ou de services des cliniques ou aux changements au niveau des professionnels de la santé. Certaines cliniques peuvent ne plus offrir les services au titre desquels elles se sont inscrites initialement. Le personnel chargé des programmes d’ACC, le personnel sur le terrain et les professionnels de la santé ont tous exprimé leurs inquiétudes quant au manque de surveillance de l’admissibilité continue des cliniques. Tous avaient l'impression qu'un processus de surveillance et d'examen de la qualité était important pour les cliniques inscrites et que le processus d'inscription devrait inclure une date d'échéance afin d’assurer un examen périodique.
Le processus d'inscription des CMD a besoin d'amélioration, mais la mise en œuvre de mesures de contrôle plus rigoureuses pourrait entraîner un besoin de ressources supplémentaires. Les avantages de l'inscription des CMD doivent faire l'objet d'un examen à la lumière des difficultés susmentionnées. Les améliorations au processus, notamment l'établissement de dates d'échéance, l'examen des établissements, l'expertise des professionnels de la santé et un formulaire d'inscription plus détaillé, doivent être prises en compte. Il faut également tenir compte du coût/de l'avantage de l'inscription et de la surveillance des cliniques multidisciplinaires.
Recommandation 1
Il est recommandé que le directeur général, Gestion des programmes et de la prestation des services, avec l'appui de la Direction générale des finances, effectue un examen stratégique du processus d'inscription, compte tenu du besoin de directives et de mesures de contrôle supplémentaires.
Réaction de la direction
Gestion des programmes et de la prestation des services accepte la recommandation. Gestion des programmes avait constaté ces enjeux et, avant la vérification, avait établi un groupe de travail chargé de définir et de traiter ces préoccupations. Un plan d'action détaillé a été fourni à la Direction générale de la vérification et de l'évaluation aux fins de suivi de la vérification.
Date cible d'achèvement : Juillet 2020
3.2 Autorisation et paiement des traitements reçus dans les CMD
Les traitements reçus dans les CMD doivent faire l’objet d’une autorisation préalable par un gestionnaire de cas d’ACC. Les gestionnaires de cas utilisent un système appelé Réseau de prestation des services aux clientsNote de bas de page 5 (RPSC) pour gérer le traitement d’un vétéran. Entre autres, le plan d’intervention, les notes évolutives, les rapports et les détails des traitements autorisés du client y sont consignés.
Dès que le gestionnaire de cas d’ACC autorise un traitement dans une CMD, il achemine les détails de l’autorisation à l’entrepreneur du SFTDSS, et ce dernier établit les détails de l’autorisation du traitement dans le Service fédéral de traitement des demandes de soins de santé (SFTDSS).Note de bas de page 6
Lorsque le traitement est établi, le fournisseur est avisé des détails du plan autorisé et on lui fournit les instructions de facturation. La majorité des fournisseurs soumettent électroniquement les factures au moyen du portail pour les fournisseurs du SFTDSS. À l’aide du portail, le fournisseur consigne les renseignements sur les services offerts dans des champs précis et le paiement est versé. Les fournisseurs peuvent également présenter leur demande de paiement des services rendus en envoyant des factures papier, dont les détails sont entrés manuellement par l’entrepreneur dans le SFTDSS et le paiement est versé.
L’équipe chargée de la vérification a voulu déterminer si les gestionnaires de cas d’ACC et l’entrepreneur du SFTDSS se conformaient au processus opérationnel qui précise le processus d’autorisation des traitements en CMD. Elle a effectué des examens de dossier, a directement observé les autorisations et les paiements dans le système, et a interrogé des employés d’ACC et également l’entrepreneur du SFTDSS. En général, l’équipe a constaté qu’ACC et l’entrepreneur du SFTDSS respectaient les exigences énoncées dans le processus opérationnel. Des écarts mineurs ont été constatés et l’équipe en a avisé la direction du programme afin que des améliorations soient apportées.
3.2.1 Contrôles visant les limites des montants et le nombre d’unité des services
Anciens Combattants Canada offre une variété d’avantages médicaux (PDC 5) dont font partie les traitements en CMD. De nombreux autres avantages médicaux relèvent du PDC 12 – Services de santé connexes qui sont étroitement associés à la prestation des traitements en CMD. Les avantages du PDC 12 comprennent les traitements et les services offerts par une variété de cliniciens comme les diététiciens, chiropraticiens, psychologues, physiothérapeutes, travailleurs sociaux et massothérapeutes. Ces cliniciens peuvent également offrir des services dans le cadre de leurs fonctions dans une CMD.
Les traitements reçus dans le cadre du PDC 12 sont associés à des montants maximums remboursés par ACC et à des limites d’unités de traitement permises. Par exemple, un vétéran résident de l’Île-du-Prince-Édouard a droit à 20 visites de physiothérapie par année au taux établi de 55 $ par séance. Par contre, les services d’une CMD sont gérés sous le PDC 5 et ils ne sont assortis d’aucune limite d’unités ou de dollars. Les coûts des traitements en CMD (en établissement, en clinique externe, et les divers rapports) varient énormément. Les gestionnaires de cas d’ACC ne peuvent se référer à aucune directive et ils ont déclaré avoir certaines difficultés lorsqu’il faut diriger les vétérans vers les CMD pour leur traitement sans avoir de directives sur le nombre d’unités ou les taux convenables.
Outre le fait qu’il n’y a pas de limites établies ou de directives, les pouvoirs délégués d’un gestionnaire de cas relativement à l’autorisation de ces traitements ne sont assortis d’aucune somme maximale.
Puisqu’il n’existe aucune limite établie pour les services en CMD, on pourrait s’attendre à l’existence de contrôles plus rigoureux quant au paiement et à la surveillance afin d’atténuer les risques accrus associés à ces services. Comme il est mentionné dans la section qui suit, il existe des lacunes considérables en matière de contrôles.
3.2.2 Principaux contrôles liés aux paiements des services multidiciplinaires
Après l’autorisation par le gestionnaire de cas d’ACC des avantages médicaux en CMD, le traitement est offert au vétéran par le fournisseur compétent de la CMD. Comme susmentionné, le fournisseur de la CMD présente la demande de paiement à ACC selon l’une ou l’autre des deux méthodes suivantes : une facture imprimée est présentée au centre de traitement des paiements d’un tiers ou le fournisseur soumet les détails de la demande de paiement (dans des champs précis) directement dans le portail du SFTDSS de l’entrepreneur du SFTDSS. On nous a indiqué que la majorité des fournisseurs soumettent leur demande de paiement électroniquement au moyen du portail.
La vérification portait sur les principaux contrôles qui suivent, et les constatations connexes sont données dans les paragraphes subséquents. La vérification portait sur les deux questions suivantes :
- Le fournisseur a-t-il demandé un paiement supérieur au montant autorisé par le gestionnaire de cas?
- Les processus de vérification des paiements d’ACC atténuent-ils suffisamment les risques associés à l’absence de limites pour les services en CMD?
Paiements excédant les montants autorisés
Lorsque le fournisseur de la CMD soumet sa demande de paiement du service au moyen du portail, il consigne les données directement dans des champs précis du portail du SFTDSS de l’entrepreneur du SFTDSS. Parmi ces champs, mentionnons le numéro de dossier du vétéran, le numéro d’autorisation du traitement, le nombre d’unités, la date du traitement et le montant. La demande est associée à l’autorisation qui a déjà été établie dans le SFTDSS par l’entrepreneur du SFTDSS selon les instructions du gestionnaire de cas d’ACC. L’équipe chargée de la vérification s’attendait à la présence de contrôles intégrés au système pour limiter le montant demandé à la valeur en dollars autorisée par le gestionnaire de cas. Ce contrôle est particulièrement important étant donné que les traitements liés au PDC 5 ne sont pas assortis de limites prescrites d’unités ou de dollars.
L’équipe chargée de la vérification a mené des entrevues auprès de l’entrepreneur du SFTDSS et du personnel de l’unité des finances d’ACC, et a également réalisé un examen détaillé des dossiers. L’équipe de la vérification a constaté que le système du fournisseur du SFTDSS ne comprenait aucun mécanisme pour limiter le service faisant l’objet d’une demande de paiement selon le montant en dollars autorisé par le gestionnaire de cas d’ACC. De plus, l’examen réalisé par l’équipe a révélé que dans 10,4 % (5/48) des cas, le paiement demandé excédait le montant autorisé. Le montant ne dépassait 2 500 $ dans aucun de ces cas.
Même s’il n’y aucun contrôle limitant la valeur en dollars des demandes, il existe des contrôles intégrés au système quant à la date du service et au nombre d’unités. La vérification par sondage a révélé que ces contrôles fonctionnaient dans une certaine mesure, mais ils ne sont pas aussi efficaces qu’ils pourraient l’être.
La cohérence est insuffisante et il manque de directives sur la facturation quand il s’agit d’établir le nombre d’unités lors de l’autorisation et du paiement selon ces unités autorisées. Par exemple, [Rédiger] Note de bas de page §7. Les fournisseurs sont en mesure de présenter une demande de paiement jusqu’à 18 mois après la date du service, ce qui laisse aux fournisseurs une longue période pour continuer à demander des paiements et entraîne également la possibilité de commettre des erreurs.
Processus de vérification des paiements
La vérification des paiements devient encore plus importante si l’environnement de contrôle ne dispose pas de contrôles suffisants pour les dépenses de paiements préalables. Deux processus principaux de vérification des paiements ont été examinés au cours de la présente vérification :
- La vérification par ACC des paiements pour les traitements individuels
- La surveillance par ACC des paiements en double éventuels.
La vérification des paiements quant aux traitements nécessite qu’une personne confirme que le service a été rendu conformément à l’autorisation et au tarif négocié. La vérification a révélé que le système de paiement n’est pas organisé pour permettre à ACC de confirmer ces détails.
Puisque les demandes de paiement sont présentées directement à l’entrepreneur du SFTDSS. [Rédiger] Note de bas de page §7
Il existe deux niveaux d’examen après paiement pour tous les avantages médicaux des PDC : le travail mené par l’équipe de vérification de l’entrepreneur du SFTDSS et les analyses menées par la Direction générale des finances d’ACC. L’équipe chargée de la vérification a interrogé les principaux intervenants pour déterminer quelles tâches sont exécutées après les paiements liés aux CMD. L’équipe de la vérification a constaté que la vérification après paiement lié aux CMD est limitée. La vérification limitée est principalement due au fait que les transactions liées aux CMD sont considérées comme étant à risque faible du point de vue de la planification fondée sur le risque, puisqu’elles ne représentent qu’une petite portion de l’ensemble des dépenses pour les avantages médicaux.
Le modèle de prestation des traitements en CMD permet des paiements éventuels en double si la CMD autorisée présente une demande de paiement pour le traitement d’un vétéran en utilisant le numéro de fournisseur de la CMD et que le clinicien présente également une demande de paiement pour le même service en utilisant son propre numéro de fournisseur, des services habituellement offerts dans le cadre du PDC 12. L’équipe de la vérification a cherché à mener des analyses de données pour découvrir des demandes de paiement possiblement présentées en double. Il existe cependant des contraintes sur le plan des données qui ont empêché l’équipe de mener des analyses utiles. L’entrepreneur du SFTDSS constate les mêmes problèmes lorsqu’il mène ses examens.
Le modèle de prestation des traitements en CMD permet des paiements éventuels en double si la CMD autorisée présente une demande de paiement pour le traitement d’un vétéran en utilisant le numéro de fournisseur de la CMD et que le clinicien présente également une demande de paiement pour le même service en utilisant son propre numéro de fournisseur, des services habituellement offerts dans le cadre du PDC 12. L’équipe de la vérification a cherché à mener des analyses de données pour découvrir des demandes de paiement possiblement présentées en double. Il existe cependant des contraintes sur le plan des données qui ont empêché l’équipe de mener des analyses utiles. [Rédiger] Note de bas de page §7
Le cadre de contrôle des services des CMD comporte des faiblesses notables. Il faut rehausser les contrôles avant et après paiement.
Recommandation 2
Il est recommandé que le directeur général, Gestion des programmes et de la prestation des services, en collaboration avec la Direction générale des finances, améliore le cadre de contrôle lié à l’autorisation et au paiement des services en cliniques multidisciplinaires, y compris l’établissement de limites pour les avantages médicaux, l’établissement de contrôles avant et suivant les paiements et l’utilisation d’analyses des données.
Réaction de la direction
Gestion des programmes et de la prestation des services accepte la recommandation. Les dirigeants de Gestion des programmes avaient constaté ces enjeux et, avant la vérification, avaient établi un groupe de travail chargé de définir et de traiter ces préoccupations. Un plan d’action détaillé a été fourni à la Direction générale de la vérification et de l’évaluation aux fins de suivi de la vérification.
Date cible d’achèvement : Juin 2020
3.3 Conclusion de la vérification
L’équipe chargée de la vérification a cerné le besoin d’instaurer des contrôles supplémentaires touchant l’inscription, l’autorisation et les paiements associés aux cliniques multidisciplinaires. La vérification a confirmé l’application des processus opérationnels, mais cela ne suffisait pas à la gestion des risques associés à l’absence de limites pour les services en clinique multidisciplinaire. Le risque de paiements incorrects ou erronés n’est pas géré à un niveau acceptable, et il faut instaurer des contrôles supplémentaires.