3.0 Pertinence

3.1 Réactivité aux besoins en évolution

Le PAAC a vu le jour en 1981 sous la forme d’un programme pilote appelé le Programme pour les anciens combattants avançant en âge, qui mettait l’accent sur le soutien aux pensionnés de guerre ayant besoin d’aide pour vieillir chez eux en raison d’une invalidité liée à la guerre. Au milieu des années 1980, le programme a été rebaptisé Programme pour l’autonomie des anciens combattants et est devenu permanent. Au fil des ans, l’admissibilité au Programme a été étendue au-delà des pensionnés de guerre touchés par une invalidité liée au service.

En 1990, une disposition a été prise pour continuer d’offrir les services d’entretien ménager et d’entretien du terrain pendant un an après le décès du vétéran. En 2003, cette mesure a été étendue aux avantages à vie de certains survivants admissibles [maintenant connus sous le nom de principaux dispensateurs de soins (PDS)]. Ce groupe n’a le droit de recevoir des services d’entretien ménager ou d’entretien du terrain, ou les deux, que si le vétéran les recevait déjà, bien que le montant des prestations puisse changer selon ses besoins^{Note de bas de page 13}. Compte tenu de l’expansion de 2008, un survivant a droit aux deux services (entretien ménager et entretien du terrain), mais seulement jusqu’à concurrence de 3 114,70 $ (taux de 2021).

Toujours en 2003, la politique sur la santé précaire a été mise en place afin d’approuver le financement des services du PAAC pour les vétérans ayant servi en temps de guerre et les vétérans des Forces armées canadiennes qui reçoivent une pension ou une indemnité d’invalidité si leur état de santé est jugé précaire, peu importe s’il y a un lien direct entre l’affection ouvrant droit à pension ou à une indemnité et leur besoin de soins à domicile.

« Le PAAC est un excellent programme. Peaufinons-le [pour mieux répondre aux besoins des] vétérans plus âgés et plus jeunes. »

~ Décideur du PAAC

Au cours de la période à l’étude, le nombre de bénéficiaires du PAAC a diminué et le profil des clients du Programme a changé. L’âge moyen des clients du PAAC qui sont des vétérans a diminué au fil du temps, passant de 76 ans en 2015-2016 à 70 ans en 2019-2020. L’âge moyen des clients qui sont les époux ou conjoints de fait de vétérans est demeuré stable à 86 ans. Le nombre de vétérans qui bénéficient du PAAC et qui sont âgés de moins de 50 ans est passé de 9 % en 2015-2016 à 13 % en 2019-2020. Cette augmentation du nombre de demandes de vétérans plus jeunes est une tendance observée par la moitié des groupes d’informateurs clés (membres de la haute direction, gestionnaires et employés du PAAC, ainsi que d’autres gestionnaires d’ACC).

De plus, 65 % des décideurs du PAAC interrogés ont indiqué que les demandes non liées au vieillissement augmentaient et 88 % d’entre eux ont fait état d’une augmentation des demandes de prestations du PAAC liées à la santé mentale. Selon les données du Programme, la proportion des bénéficiaires du PAAC qui ont un problème de santé mentale est passée de 16 % en 2015-2016 à 30 % en 2019-2020.

ACC prévoit que le nombre total de bénéficiaires du PAAC augmentera de 9,0 % entre 2019-2020 et 2024-2025, alors que le nombre de survivants et de PDS devrait diminuer de 12,5 %, passant de 30 165 à 26 400 bénéficiaires^{Note de bas de page 14}. De 2019-2020 à 2024-2025, les dépenses devraient augmenter de 28,6 % pour atteindre 436,1 millions de dollars, les plus fortes augmentations étant prévues pour l’entretien ménager, l’entretient des terrains et les services de soins personnels.

« Il n’est pas nécessaire de réinventer la roue, mais nous devons rationaliser [le Programme]. Peut-être en suivant deux voies : une pour les vétérans plus jeunes et une pour les vétérans traditionnels plus âgés. »

~ Décideur du PAAC

En plus de ces tendances des clients et des programmes, le contexte élargi du continuum des soins évolue. La recension des écrits révèle que les systèmes de soins à domicile et de soins de longue durée (foyers de soins) au Canada subissent des pressions en raison du vieillissement de la population canadienne ^{Note de bas de page 15}. Outre le fait que, de plus en plus, les personnes âgées préfèrent rester à la maison le plus longtemps possible, les systèmes de soins à domicile des provinces et des territoires sont plus sollicités. Les informateurs clés d’ACC et les décideurs du PAAC observent une plus grande dépendance à l’égard de ce programme, les clients ne pouvant compter sur la prestation des soins à domicile financés par les provinces et les territoires, en retard ou imprévisible. De plus, 46 % des décideurs du PAAC interrogés n’estiment pas que la coordination avec les programmes de soins des provinces et des territoires soit assez efficace pour que le PAAC fournisse un « complément » à ces programmes. Plus précisément, les commentaires du sondage expliquent que les provinces et les territoires comme la Nouvelle-Écosse et, dans une certaine mesure, l’Ontario ont transféré à ACC une plus grande part de la responsabilité en ce qui a trait aux soins personnels des vétérans.

Même si les données administratives du Programme ne donnent pas une idée précise de la nature des besoins des bénéficiaires du PAAC ou des raisons pour lesquelles ils y font appel, le Programme a été adapté au fil du temps pour combler un certain nombre de lacunes dans l’ensemble des programmes et des services d’ACC. Selon les informateurs clés, il est maintenant entendu que le soutien au maintien de l’autonomie à domicile va au-delà des soins à domicile pour les aînés et des mesures pour retarder l’admission dans les Soins de longue durée. Ils font remarquer qu’il englobe désormais les besoins liés à la santé mentale, à l’invalidité et à la convalescence.

Les points de vue des gestionnaires et des employés d’ACC interrogés sont partagés au sujet de cette évolution. Certains considèrent l’éventail des besoins abordés par le PAAC comme un « glissement de portée », qui pourrait être mieux pris en compte par d’autres initiatives. D’autres reconnaissent la valeur du PAAC, estimant qu’il s’agit d’un programme flexible qui vise à combler les lacunes dans l’ensemble des programmes du Ministère afin de répondre aux besoins des vétérans. Cela comprend, par exemple, l’adoption de la politique sur la santé précaire qui élargit l’accès aux services. Cette politique permet de tenir compte des effets cumulatifs d’autres états de santé, y compris le vieillissement conjugué à au moins une affection liée au service qui, en soi, n’aurait pas atteint le seuil d’admissibilité aux prestations.

Selon un point de vue plus courant, l’orientation fonctionnelle du PAAC, y compris les processus opérationnels, n’a pas suivi l’évolution des besoins des clients du PAAC, en particulier les besoins liés à la santé mentale. Par exemple, la réponse du Programme à l’augmentation du nombre de demandes liées à la santé mentale ne semble pas uniforme d’une région à l’autre (59 % des décideurs interrogés affirment que ce processus ne fonctionne pas bien) en raison d’une orientation fonctionnelle et de processus normalisés insuffisants pour ces types de demandes. De même, les informateurs clés et les décideurs du PAAC ont signalé un certain nombre de domaines où les besoins évoluent. Par exemple, les bénéficiaires du PAAC qui sont des vétérans plus jeunes peuvent avoir des besoins différents en matière d’autonomie, comme les soins aux personnes à charge.

En 2020, comme première étape pour améliorer les documents d’orientation fonctionnelle du PAAC, ACC a entrepris un vaste projet pilote visant à créer des documents d’orientation fonctionnelle clairs et faciles à suivre pour le personnel qui décide des avantages du PAAC [agents des services aux vétérans]. Le projet pilote comprenait un examen global de 40 documents d’orientation fonctionnelle du PAAC afin d’éliminer les doublons et les renseignements désuets. Par conséquent, les documents d’orientation fonctionnelle ont été clarifiés et réduits à huit. Pour y arriver, les responsables de la gestion de programme et des politiques ont collaboré pour clarifier l’orientation du PAAC en une seule politique. Les documents d’orientation fonctionnelle ont été mis à l’essai partout au Canada auprès de décideurs du PAAC, en particulier des Agent des services aux vétérans, qui ont déclaré consacrer moins de temps à la recherche d’information. Une prochaine étape importante de ce travail consistera à clarifier l’orientation fonctionnelle pour les besoins en santé mentale et ceux des jeunes vétérans en général. Il est prévu de donner suite aux résultats du projet pilote en 2022-2023.

Enfin, en ce qui concerne le besoin des avantages du PAAC pouvant être temporaire (convalescence) ou des problèmes de santé qui peuvent s’améliorer avec le temps, les processus opérationnels et la capacité du Programme d’administrer le PAAC font défaut. Selon les données administratives, les avantages du PAAC prennent rarement fin (1 % des cas par année). Selon les répondants des groupes de discussion et les informateurs clés, il est difficile de gérer à court terme un programme de prestations comme le PAAC, pour diverses raisons, notamment le manque de capacité de surveiller de telles demandes, les répercussions imprévues sur l’admissibilité des vétérans à d’autres programmes et le fait que les prestations du PAAC sont perçues par les employés et les clients comme des indemnités permanentes. Selon les informateurs clés, ni le processus ni l’interface du système pour la prestation des avantages du PAAC n’ont été conçus en tenant compte des avantages à court terme.

De plus, un examen du module de formation sur le PAAC a permis de découvrir une occasion d’enrichir la formation sur le Programme. Bien que le module soit convivial, il se limite à guider les utilisateurs sur la façon de saisir des données et de naviguer dans l’interface du système. On pourrait étoffer en soulignant la vision et l’intention du Programme appuyé par des mesures du rendement pour démontrer la prestation efficace et de qualité des services.

Recommandation 1 :

Il est recommandé que le directeur général, Gestion des programmes et de la prestation des services, travaille en collaboration avec le directeur général, Politiques et Recherche, et le directeur général, Professionnels de la santé, pour améliorer la formation des employés et mettre à jour l’orientation fonctionnelle du PAAC afin de répondre aux besoins changeants des clients. Il faudrait accorder une attention particulière aux points suivants :

• l’orientation à l’appui des demandes du PAAC liées aux problèmes de santé mentale;
• Les situations où les services du PAAC sont requis pour répondre à des besoins temporaires ou à court terme.

3.2 Rôle dans le continuum des soins

Selon la recension des écrits et le dire des experts en la matière dans le domaine des soins de santé, la gestion concomitante des éléments du continuum des soins peut maximiser les avantages pour le système dans son ensemble. C’est ce qu’illustre la récente motion 77 proposée par le gouvernement fédéral pour améliorer les soins de longue durée et les soins à domicile. Cette motion propose plusieurs changements importants sur le plan financier qui tiennent compte à la fois des soins en établissement de longue durée et des soins à domicile. Plus précisément, il ferait passer le financement des soins à domicile à 35 % des dépenses publiques consacrées aux Soins de longue durée ^{Note de bas de page 16}. De plus, la motion comprend les types de services offerts par le PAAC, comme le soutien à l’autonomie et le soutien à la prestation de soins officiels et officieux^{Note de bas de page 17}. On a constaté que les soins à domicile coûtent moins cher que les soins à long terme ou les soins en foyers de soins infirmiers et sont habituellement préférés par les clients eux-mêmes^{Note de bas de page 18}. Selon une estimation récente du National Institute on Aging, les soins à domicile coûtent 103 $ par jour comparativement à 201 $ pour soutenir une personne dans un établissement de soins de longue durée^{Note de bas de page 19}. Cependant, il y a un seuil de besoins au-delà duquel les soins en établissement peuvent être plus rentables^{Note de bas de page 20}.

En 2017, les soins à domicile et les soins communautaires ont été désignés comme une priorité partagée entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux qui se sont engagés à investir dans l’accès aux services de soutien à domicile et communautaires et à réduire la dépendance à l’égard de l’infrastructure hospitalière plus coûteuse^{Note de bas de page 21}. D’autres recherches indiquent que les soins à domicile peuvent être particulièrement pertinents pour les vétérans, car on s’attend à ce qu’ils vivent plus longtemps que l’ensemble des Canadiens, bien qu’ils aient des limitations d’activités et des problèmes de santé mentale plus importants^{Note de bas de page 22}.

Les informateurs clés ont fait écho à la recherche, soulignant le rôle important que joue le PAAC dans le continuum des soins pour les vétérans qui avancent en âge. Il est important d’offrir un soutien adéquat aux vétérans vieillissants pour qu’ils puissent vivre chez eux de façon autonome, atténuer ainsi les pressions sur les programmes de soins en foyers de soins infirmiers et en établissement de soins de longue durée du Ministère et assurer la rentabilité globale du système. Les informateurs clés ont également fait remarquer que l’extension des options en matière d’aide à la vie autonome pour les vétérans âgés constitue un défi pour les processus actuels de prestation des services du PAAC. Plus précisément, l’ Outil de détermination des subventions, qui ne peut pas calculer facilement le montant de la subvention si l’établissement n’est pas en mesure de séparer les coûts des avantages et des services admissibles au PAAC, comme l’entretien ménager, du coût total de l’hébergement.

Le volet Soins intermédiaires du PAAC et le Programme de soins de longue durée d’ACC financent tous deux des lits dans des foyers de soins qui offrent un soutien pour de multiples niveaux de soins (soins intermédiaires et soins aux malades chroniques). Suivant l’évaluation de 2011 du PAAC, il a été recommandé de faire en sorte que le volet Soins intermédiaires du Programme soit plus approprié dans le cadre du Programme de de soins de longue durée^{Note de bas de page 23} et le Bureau de l’ombudsman des vétérans a recommandé dans son examen du continuum des soins pour les vétérans de 2017 que le PAAC et le Programme de Soins de longue durée soient fusionnés en un seul programme de continuum des soins^{Note de bas de page 24}.

Les informateurs clés et les décideurs d’ACC qui ont participé aux entrevues, au sondage et aux groupes de discussion ont également souligné les similitudes entre certains services du PAAC et d’autres programmes d’ACC (adaptations au domicile dans le cadre du PAAC et adaptations au domicile dans le cadre du Programme des avantages médicaux; programmes de soins personnels dans le cadre du PAAC et l’allocation pour soins offerte aux vétérans touchant une prestation ou une pension d’invalidité). Cependant, les critères d’admissibilité à ces programmes sont différents de ceux du PAAC et la possibilité de double emploi est apparemment bien gérée au moyen de processus et de systèmes internes. Par exemple, si un vétéran reçoit une allocation pour soins, il est admissible à un maximum de 59 jours de soins personnels dans le cadre du PAAC. Certains membres du personnel d’ACC estiment que les similitudes entre les programmes et les divers critères portent à confusion pour les vétérans qui essaient de s’y retrouver dans les procédures d’accès à ces programmes.

3.3 Besoins non satisfaits

Les éléments du PAAC ont une grande portée et sont comparables aux programmes semblables offerts par d’autres administrations, selon l’examen comparatif. Les décideurs du PAAC reçoivent de temps à autre des demandes de soutien informel de la part de vétérans pour les aider à fonctionner dans la collectivité, combler le besoin de compagnie ou recevoir des visites informelles, des services qui ne sont pas offerts par le PAAC. Le programme des soins de santé à domicile des États-Unis offre des services pour prévenir l’isolement et la Nouvelle-Zélande fait mention de services liés aux relations et aux besoins émotionnels des vétérans.

Selon le Sondage national auprès des clients d’ACC de 2020, 84 % des bénéficiaires étaient d’accord pour dire que le PAAC répond à leurs besoins. Ce pourcentage correspond aux résultats du sondage mené auprès des clients du PAAC pour la présente évaluation, dans lequel 14 % des bénéficiaires ont déclaré des besoins non satisfaits. Ces besoins non satisfaits sont souvent liés à un manque d’accès aux fournisseurs de services, en particulier à des fournisseurs de services abordables. Bien que le Sondage national auprès des clients de 2020 révèle que la plupart des bénéficiaires du PAAC étaient en mesure de trouver des fournisseurs de services (85 %), les décideurs du PAAC et certains informateurs clés indiquent que les clients vivant dans des régions du Nord, rurales ou éloignées sont moins bien servis par le Programme en raison du manque d’accès aux fournisseurs de services.

Certains des informateurs clés et décideurs du PAAC interrogés ont exprimé des préoccupations quant à la mesure dans laquelle le PAAC répond adéquatement aux besoins des vétérans âgés. Ces répondants ont souligné que, comme les bénéficiaires âgés du PAAC ne font habituellement pas l’objet d’une gestion de cas et que le suivi auprès des bénéficiaires n’est fait que tous les trois ans, les possibilités de déterminer l’évolution des besoins en matière de services sont peu nombreuses, à moins que le vétéran n’avise le Ministère d’un changement à ce chapitre. L’examen du continuum des soins pour les vétérans mené par le Bureau de l’ombudsman des vétérans a également mis en lumière cette situation, en révélant que la détermination des besoins changeants des vétérans avançant en âge était inadéquate^{Note de bas de page 25}.

« Il serait bien que l’âge de 80 ou 85 ans soit ajouté aux critères d’état de santé précaire, surtout en ce qui concerne l’entretien du terrain. Les vétérans âgés posent souvent des questions à ce sujet, mais ils ne répondent peut-être pas aux critères actuels en matière de santé précaire et sont très indépendants, mais ils ont tout de même besoin d’aide pour le déneigement en particulier. »

~ Décideur du PAAC

Enfin, les intervenants ont recommandé de rationaliser certains des critères d’admissibilité aux programmes d’ACC ou de transformer le PAAC en un programme davantage axé sur les besoins des bénéficiaires. Des organismes de vétérans, le Bureau de l’ombudsman des vétérans, les groupes consultatifs d’ACC, dont les groupes consultatifs sur les politiques et sur les soins et le soutien, exhortent ACC à rationaliser l’ensemble complexe de critères d’admissibilité qui régit l’accès aux programmes comme le PAAC^{Note de bas de page 26}. Cela vise les vétérans, les PDS et les survivants qui ont été jugés admissibles au PAAC dans un premier temps, puis qui ont fait l’objet d’une évaluation pour déterminer le niveau de leurs besoins. Certains rapports indiquent que les critères axés sur les besoins devraient avoir priorité sur d’autres critères d’admissibilité aux services offerts aux vétérans. En ce qui a trait aux survivants et aux PDS, les organismes d’intervenants recommandent d’éliminer les incohérences dans les critères d’admissibilité au PAAC qui s’appliquent aux PDS et aux survivants. On recommande en outre que les PDS aient accès aux services d’entretien ménager et d’entretien du terrain dont ils ont besoin, peu importe les services dont le vétéran bénéficiait^{Note de bas de page 27}.

L’examen comparatif a montré que, des trois administrations à offrir des avantages aux conjoints ou aux conjoints de fait, le Canada est la seule administration à faire une distinction entre les survivants et les PDS. Cependant, d’autres administrations offrant des avantages aux conjoints ou aux conjoints de fait (Australie et Nouvelle-Zélande) ne le font que pour une période déterminée.