Le formulaire

Les premières sections (A à D) du formulaire Prestations d’invalidité (indemnité pour douleur et souffrance/pension d’invalidité) ont trait à vos renseignements personnels (nom, adresse, état matrimonial, etc.). La section E est réservée aux renseignements concernant votre service. La section F est celle où vous nous parlez de votre affection et de son incidence sur votre qualité de vie; elle comprend deux parties principales :

1. Détails sur votre affection – pour définir votre affection chronique ou permanente diagnostiquée et pour décrire les effets de votre affection sur vous (activités quotidiennes à la maison, loisirs, relations, etc.)
2. Déclaration du demandeur – c’est l’occasion d’expliquer la façon dont votre affection est liée au service. Il s’agit d’un élément clé de votre demande et d’un élément important pour déterminer votre admissibilité.

Une déclaration du demandeur efficace répondra à ce genre de questions :

• En quoi cette affection est-elle liée à votre service ou aggravée par celui-ci, ou liée à une autre affection liée au service?
• Avez-vous consulté un médecin?
• Votre affection a-t-elle été causée par un événement unique ou par des microtraumatismes répétés?
• Avez-vous un formulaire CF98 (Rapport en cas de blessures) ou une déclaration de témoin liée à cette affection?
• Étiez-vous en congé ou en service au moment de votre blessure?
• Avez-vous servi dans une zone de service spécial ou dans le cadre d’opérations de service spécial?
• Y a-t-il d’autres détails que vous considérez comme pertinents pour la maladie ou la blessure?

Si votre affection a été causée par plus d’un événement, votre déclaration du demandeur doit préciser la série d’événements liés à votre service (ou à une autre affection liée au service) qui a causé votre affection permanente ou chronique. Si vous présentez une demande pour plus d’une affection, veuillez remplir une section F « Parlez-nous de votre affection » distincte pour chaque affection.

La trousse de demande comprendra également ce qui suit :

Vos dossiers médicaux

Il s’agit notamment de vos rapports médicaux (rapports de diagnostic, feuilles sommaires d’hospitalisation, rapports de consultation, etc.). D’habitude, nous obtiendrons ces renseignements à partir de vos documents médicaux relatifs au service. Si l’information dont nous avons besoin ne se trouve pas dans ces dossiers, nous communiquerons avec vous.

Si vous êtes un vétéran ou un membre actif des Forces armées canadiennes (FAC) :

Nous demanderons une copie de vos dossiers médicaux directement au ministère de la Défense nationale (membres actifs ou récemment libérés) ou à Bibliothèque et Archives Canada (membres dont la libération n’est pas récente).

Si vous êtes un membre de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) :

Nous demanderons une copie de vos dossiers médicaux et de votre dossier de service directement à la GRC. Pour ce faire, vous devez joindre à votre demande un formulaire de consentement dûment rempli permettant à ACC de recueillir des renseignements personnels auprès de tierces parties. (Voir ci-dessous pour les détails).

Si vous avez également des documents médicaux d’un professionnel de la santé ne faisant pas partie de la GRC ou des FAC qui pourraient appuyer le diagnostic de votre affection, veuillez les joindre à votre demande.

Questionnaires médicaux

Si vous êtes un membre actif des FAC, vos documents médicaux relatifs au service contiendront généralement les renseignements dont nous avons besoin. Sinon, nous communiquerons avec vous.

Si vous êtes un vétéran des FAC, ou encore, si vous êtes un membre actif ou un ancien membre de la GRC, nous vous enverrons directement les questionnaires médicaux pertinents pour que votre médecin ou votre professionnel de la santé actuel les remplisse et les signe.

Votre trousse de demande devra peut-être aussi comprendre les documents suivants :

Formulaire de consentement à communiquer avec une tierce partie

Pour qu’ACC communique directement avec votre médecin ou votre professionnel de la santé, vous devez joindre à votre demande un formulaire de consentement signé permettant à ACC de recueillir des renseignements personnels auprès de tierces parties.

Ce formulaire est également requis si :

• Vous êtes un membre actif ou un ancien membre de la GRC ou
• Vous attendez, recevez ou avez déjà reçu un paiement pour cette affection de la part d’un organisme autre qu’ACC (une commission des accidents du travail, un tiers assureur, etc.)

Demande de dépôt direct

La demande de dépôt direct nous permet de vous verser des avantages financiers directement à votre compte bancaire, si nous confirmons que vous avez une invalidité liée au service. Si vous vous êtes déjà inscrit au dépôt direct auprès d’ACC, vous ne devez remplir et retourner ce formulaire que si vous voulez apporter des changements à vos renseignements bancaires.

Preuve d’identité

S’il s’agit de votre première demande de prestations auprès d’ACC, vous devrez également fournir une preuve d’identité actuelle et valide. Vous pouvez en envoyer une copie par la poste ou une copie électronique par l’intermédiaire de Mon dossier ACC. Exemples de preuves d’identité valides :

• Permis de conduire (provincial);
• Carte d’assurance-maladie provinciale (si elle comporte une photo);
• Autre carte d’identité provinciale;
• Autre carte d’identité fédérale;
• Certificat du statut d’Indien;
• Documents de l’état civil (certificat de naissance, certificat de mariage);
• Carte d’identité d’employé (fédérale, provinciale ou municipale);
• Passeport canadien ; ou
• Avis de perte du ministère de la Défense nationale.

Vous n’avez qu’à soumettre à nouveau votre preuve d’identité s’il y a eu un changement (changement de nom, déménagement dans une autre province, etc.).

Comment puis-je savoir si ma demande est dûment remplie?

Une demande de prestations d’invalidité dûment remplie contient tous les renseignements dont nous avons besoin pour rendre une décision concernant votre affection diagnostiquée et son lien avec votre service. Apprenez-en plus sur la façon dont nous examinons une demande de prestations d’invalidité.

Présentez votre demande en ligne ou par la poste

Présentez votre demande en ligne au moyen de Mon dossier ACC

Utilisez le formulaire Web guidé pour présenter une demande de prestations d’invalidité dans Mon dossier ACC. Cette application est facile et rapide à utiliser. Votre formulaire est sauvegardé automatiquement, de sorte que vous pouvez y revenir à tout moment pour continuer de le remplir. Les questions ne concernent que votre affection et le formulaire saisit automatiquement certains renseignements lorsque cela est possible, tout en s’assurant que vous avez rempli toutes les sections.

Présentez votre demande par la poste au moyen d’un formulaire papier

Si vous envoyez votre demande par la poste, examinez attentivement la liste de vérification (section I de la trousse de demande) et la section « Avant d’envoyer votre demande » pour vous assurer que vous avez inclus tous les renseignements dont nous avons besoin.

---